Welcome to Ulink Assist Myanmar!

Please follow the following steps to submit claims.

Important Notes:

To assist us in processing this claim accurately and speedily, please complete this form fully, clearly and accurately.
Please complete this form in English.
All claims must be submitted within 60 days of the start of treatment.
Please attach copies of all original invoices, retaining photocopies for your own reference.
Please provide ID copy of the insured to process the claim.
If the insured and the bank account holder is not the same, please provide ID copy of the insured, ID copy of the bank account holder and authorization letter from the insured (permitting Ulink to make the refund payment to the third party) to process the claim. There will be a link to download the authorization letter on the next page.
If the insured is under age, please provide the parent’s ID.
If the insured has submitted ID before, it is not required to submit the ID again.
ID requirement is mandated by European Law and it is required to process the claim
A separate claims form should be used for each patient and each medical condition.
Processing of this claim may be delayed if the information provided is incomplete.
Please do not input Special Account number in Bank Account Number.

အရေးကြီးသောမှတ်ချက်:

ဤအရေးဆိုမှုကို တိကျမြန်ဆန်စွာ လုပ်ဆောင်ရာတွင် ကျွန်ုပ်တို့အား ကူညီရန်၊ ဤဖောင်ပုံစံကို အပြည့်အစုံ၊ ရှင်းရှင်းလင်းလင်းနှင့် တိကျစွာ ဖြည့်သွင်းပါ။
ဤဖောင်ကို အင်္ဂလိပ်လိုဖြည့်ပါ။
တောင်းဆိုချက်အားလုံးကို ကုသမှုစတင်ပြီး ရက်ပေါင်း 60 အတွင်း တင်ပြရပါမည်။
ကျေးဇူးပြု၍ မူရင်းငွေတောင်းခံလွှာများအားလုံးကို မိတ္တူပူးတွဲပါ၊ သင့်ကိုယ်ပိုင်ကိုးကားရန်အတွက် မိတ္တူများကို ထိန်းသိမ်းထားပါ။
Claim တင်ခြင်းပြုလုပ်ရန်အာမခံထားသူ၏မှတ်ပုံတင် (သို့) passport မိတ္တူကို ကျေးဇူးပြု၍ ပေးပါ။
အာမခံထားသူနှင့် ဘဏ်စာရင်းကိုင်ဆောင်သူသည် တူညီခြင်းမရှိပါက Claim အားဆက်လက်လုပ်ဆောင်နိုင်ရန် အာမခံထားသူ၏ ID မိတ္တူ၊ ဘဏ်အကောင့်ကိုင်ဆောင်သူ၏ ID မိတ္တူနှင့် အာမခံထားသူထံမှ ခွင့်ပြုချက်ပေးစာတစ်စောင်(ပြန်အမ်းငွေပေးချေမှုကိုဖော်ပြထားသောဘဏ်အကောင့်သို့ လွဲပြောင်းပေးပါရန် အာမခံထားသူထံမှ Ulink အား ခွင့်ပြုပေးပါ‌ကြောင်း)၊ နောက်စာမျက်နှာတွင် ၎င်းခွင့်ပြုချက်ပေးစာအား ဒေါင်းလုဒ်လုပ်ရန်လင့်ခ်တစ်ခုရှိပါမည်။
အာမခံထားသူသည် အသက်မပြည့်ပါက၊ မိဘ၏ ID ကို ပေးပါ။
အာမခံထားသူသည် ယခင်က ID တင်ပြခဲ့လျှင် ၎င်းID ကို ထပ်မံတင်ပြရန် မလိုအပ်ပါ။
ID လိုအပ်ချက်ကို ဥရောပဥပဒေက ပြဌာန်းထားသော‌ကြောင့် Claim တင်ရာတွင် မိမိတို့၏ ID နှင့်တင်ပြရန်လိုအပ်ပါသည်။
လူနာတစ်ဦးစီနှင့် ကျန်းမာရေးအခြေအနေတစ်ခုစီအတွက် သီးခြားတောင်းဆိုမှုပုံစံကို အသုံးပြုသင့်သည်။
ပေးထားသော အချက်အလက် မပြည့်စုံပါက ဤအရေးဆိုမှုကို လုပ်ဆောင်ရာတွင် နှောင့်နှေးနိုင်ပါသည်။
ကျေးဇူးပြု၍ ဘဏ်အကောင့်နံပါတ်တွင် အထူးအကောင့်နံပါတ် မထည့်ပါနှင့်။

Terms

I Acknowledge That I Have Read And Understand The Terms. / စည်းမျဥ်းများကို ဖတ်ပြီး နားလည်ကြောင်း အသိအမှတ်ပြုပါသည်။

1.Email/လျှောက်ထားသူအီးမေးလ်

2.Policy Holder Name/
ဆေးဘက်ဆိုင်ရာမူဝါဒကိုင်ဆောင်သူအမည်

3.Policy number/

ဆေးဘက်ဆိုင်ရာမူဝါဒကိုင်ဆောင်သူနံပါတ်

4.Name of person receiving tretament/
ကုသမှုခံယူသူအမည်

5.Date of birth/လျှောက်ထားသူ၏မွေးနေ့

6.Name of employer/လျှောက်ထားသူ၏ကုမ္ပဏီ

7.First Treatment Date/ပထမဆုံးကုသမှုရက်စွဲ

8.Total Claim Amount in kyat (MMK)/
စုစုပေါင်းတောင်းဆိုမှုပမာဏ

(Note: Please mention only the numbers/နံပါတ်များကိုသာ 
ဖော်ပြပါ။)

9.Hospital or Clinic name/
ဆေးရုံ သို့မဟုတ် ဆေးခန်းအမည်

10.Diagnosis/ရောဂါအမည်

11.Please describe your diagnosis briefly/
သင်၏ရောဂါလက္ခဏာကို အတိုချုံးဖော်ပြပါ။

12.Name of the Bank for reimbursement of 
approved claims/
အတည်ပြုထားသော တောင်းဆိုမှုများကို ပြန်လည်ပေးဆပ်ရန်
အတွက် ဘဏ်အမည်

13.Name of Bank account holder/
ဘဏ်စာရင်းကိုင်ဆောင်သူအမည်

14.Bank Account Number/ဘဏ်အကောင့်နံပါတ်

Note: Please do not put Special Account number 
in Bank Account Number/အထူးအကောင့်နံပါတ်မထည့်ပါ
နှင့်ဘဏ်အကောင့်နံပါတ်

15.Phone Number/လျှောက်ထားသူဖုန်းနံပါတ်

Important please provide:
1) Medical records
2) Investigation reports (if available)
3) Medical invoice (includes detail breakdown)
4) ID copy of the insured
5) ID copy of the bank account holder (if the 
bank account holder is not the insured)
6) ID copy of the parent's (if the insured is 
under age)

အရေးကြီးသောမှတ်ချက် အောက်ပါစာရွက်စာတမ်းများ 
ပံ့ပိုးပေးရန်:
1) ဆေးမှတ်တမ်း
2) ဆေးဘက်ဆိုင်ရာစုံစမ်းစစ်ဆေးမှုအစီရင်ခံစာများ (ရနိုင်လျှင်)
3) ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ပြေစာ 
(အသေးစိတ် ခွဲခြမ်းစိတ်ဖြာမှု ပါ၀င်သည်)
4) အာမခံထားသူ၏ ID မိတ္တူ
5) ဘဏ်စာရင်းကိုင်ဆောင်သူ၏ ID မိတ္တူ (အကယ်၍
ဘဏ်စာရင်းကိုင်ဆောင်သူသည် အာမခံထားသူမဟုတ်ပါ)
6) မိဘ၏ ID မိတ္တူ (အာမခံထားသူကအသက်မပြည့်သေး)

(Please be noted that maximum file size should not be 
more than 20 mb)

Drag and drop or browse files to upload

Authorization letter can be downloaded from the 
below link. Please be noted that the form is required 
if the bank account holder is not the same with the 
claimant.

ခွင့်ပြုချက်ပေးစာကိုအောက်ပါလင့်ခ်မှဒေါင်းလုဒ်ပြုလုပ်နိုင်ပါသည်။ 
အကယ်၍လျှောက်ထားသူသည် ဘဏ်စာရင်းကိုင်ဆောင်သူနှင့် 
မတူညီပါက လျှောက်ထားသူထံမှ ခွင့်ပြုချက်ပေးစာဖောင်ပုံစံ 
လိုအပ်ကြောင်း သတိပြုပါ။

Authorization Form

TypeHidden Field

GroupHidden Field

Subject of the EmailHidden Field

Declaration

I/We confirm the facts submitted on this form to be true and accurate to the best of my/our knowledge.I/We have provided all the necessary documents to process this claim.I/We give authority to the insurers and their representatives to contact my/our medical practitioners for further clarification (if required) on the documents submitted by me.